Αίτηση ελλιμενισμού


ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ:
Ονοματεπώνυμο πλοιοκτήτη ή επωνυμία πλοιοκτήτριας εταιρείας: (*)
 
Διεύθυνση κατοικίας ή έδρα: (*)
 
Αριθμός τηλ:
Α.Φ.Μ:
Δ.Ο.Υ:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ:
Ονοματεπώνυμο εκπροσώπου: (*)
 
Διεύθυνση: (*)
 
Αριθμός τηλ: (*)
 
Αριθμός ΦΑΞ: (*)
 
e-mail: (*)
   
Αριθμός ΑΔΤ ή διαβατηρίου:
Α.Φ.Μ:

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΛΛΙΜΕΝΙΣΜΟΥ
Παρακαλώ να χορηγήσετε δικαίωμα ελλιμενισμού στην Μαρίνα Φλοίσβου της κατωτέρω περιγραφόμενης θαλαμηγού, της οποίας επιθυμώ την πρυμνοδέτηση/πλαγιοδέτηση/παραμονή στην Μαρίνα για χρονικό διάστημα
από: (*)
 
έως: (*)
 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΛΑΜΗΓΟΥ:
Όνομα: (*)
 
Σημαία: (*)
 
Ονοματεπώνυμο κυβερνήτη: (*)
 
Αριθμός τηλ: (*)
 
Ολικό μήκος (μ) (συμπεριλαμβανομένου εξεχόντων σημείων): (*)
 
Κατηγορία (επιλέγεται το κατάλληλο μεταξύ των κατωτέρω):
Πλάτος: (*)
 
Βύθισμα: (*)
 
Είδος: (*)
 
Αρ.νηoλογίου: (*)
 
Ημερομηνία λήξης ασφαλιστηρίου: (*)
 

Ο Αιτών και Δηλών
Ονοματεπωνυμο: (*)
 

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ:

Δηλώνω υπεύθυνα ότι αποδέχομαι τους παρακάτω όρους:
  • Δηλώνω υπεύθυνα και με ατομική μου ευθύνη ότι όλα τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή
  • Συμφωνώ ανεπιφύλακτα, αποδέχομαι και αναλαμβάνω να τηρώ τους όρους και προϋποθέσεις που προβλέπει ο Γενικός Κανονισμός Λειτουργίας Τουριστικών Λιμένων, καθώς και ο Ειδικός Κανονισμός Λειτουργίας της Μαρίνας Φλοίσβου όπως εκάστοτε ισχύουν.
  • Η θαλαμηγός είναι σήμερα ασφαλισμένη δυνάμει του ανωτέρω μνημονευομένου ασφαλιστηρίου συμβολαίου και αναλαμβάνω την υποχρέωση να διατηρώ αυτήν ασφαλισμένη με συμβόλαιο κατά παντός κινδύνου, ρύπανσης και αστικής ευθύνης για όλο το διάστημα ελλιμενισμού της, καθώς και να προσκομίσω αντίγραφο του εν ισχύ ασφαλιστηρίου αμέσως μόλις η παρούσα αίτηση ελλιμενισμού γίνει δεκτή από την Μαρίνα.
  • Συμφωνώ και αποδέχομαι το ισχύον τιμολόγιο ελλιμενισμού και υπηρεσιών της Μαρίνας Φλοίσβου.
Αποδέχομαι τους όρους χρήσης (*)
Τα πεδία με τον αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά